비급여 관리급여 제도를 쉽게 설명한다
도수치료·체외충격파 등 비급여 진료비를 둘러싼 비용 편차와 과잉 이용 문제는 꾸준히 제기되어 왔다. 이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 일부 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하여 본인부담률을 최대 95%까지 적용하는 방안을 추진하고 있다.
아직 최종 확정된 제도는 아니지만, 입법예고 단계까지 진행된 만큼 변화에 대비할 필요가 있다. 이번 글에서는 해당 내용을 가장 쉽게 이해할 수 있도록 설명한다.
1. 급여·비급여의 구조
의료비는 크게 급여와 비급여로 나뉜다.
| 구분 | 의미 | 환자 부담률 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 급여 | 건강보험 적용 진료 | 약 20~30% | 국가가 가격·기준을 통일함 |
| 비급여 | 건강보험 미적용 진료 | 100% | 병원이 가격을 결정함 → 편차 큼 |
도수치료·체외충격파 등은 대부분 비급여이기 때문에 비용 차이가 병원마다 크게 난다.
2. 관리급여란 무엇인가
관리급여는 급여와 비급여 사이의 중간 단계 제도이다.
정부는 비급여 중 효과성·비용 적정성·남용 가능성 등이 문제되는 항목을 관리급여로 지정할 수 있다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 건강보험 적용 | 매우 낮은 비율(5~10%) |
| 환자 부담률 | 90~95% (상한 구조) |
| 정부 관리 범위 | 가격 상한, 적응증 기준, 횟수 제한 |
| 재평가 | 5년 단위 재평가 실시 |
즉, “비급여를 완전히 방치하지 않고, 정부가 통제 가능한 형태로 관리한다”는 개념이다.
3. 왜 도수치료가 대상이 되는가
도수치료는 다음과 같은 이유로 관리급여 논의에서 항상 가장 먼저 언급된다.
- 효과 대비 비용에 대한 논란이 크다.
- 병원 간 가격 편차가 가장 큰 영역 중 하나이다.
- 실손보험 청구 비중이 매우 높다.
- 과잉 이용, 의료쇼핑 이슈가 반복된다.
이러한 특성 때문에 관리급여 1순위 후보로 거론되고 있다.
다만 도수치료가 관리급여로 “확정된 상태”는 아니다.
4. 본인부담률 95%의 실제 의미
보도에서 가장 주목받는 문구는 “본인부담 95%”이다.
그러나 이 숫자의 실제 의미는 실손보험 보유 여부에 따라 완전히 다르게 작용한다.
✔ 실손보험 미가입자
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 비용 | 10만 원 진료 시 |
| 관리급여 95% 적용 | 9만 5천 원 부담 |
| 변화 | 기존 비급여(100%)와 체감 차이 적음 |
✔ 실손보험 가입자
관리급여가 되면 비급여가 ‘급여 항목’으로 간주된다.
따라서 실손보험에서 급여 기준(예: 80% 보장)*으로 보장한다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 비용 | 도수치료 10만 원 |
| 관리급여 본인부담 | 9만 5천 원 |
| 실손 급여보장 예시 | 9만 5천 원 × 80% = 약 7만 6천 원 보장 |
| 환자 실부담 | 약 1만 9천 원 |
따라서 “95%라서 내가 다 낸다”는 표현은 실손 미가입자 기준에 가깝다.
실손이 있는 경우 부담이 오히려 줄어드는 방향도 가능하다.
5. 현재 진행 상황
2025년 11월 기준, 관리급여 제도는 다음 단계까지 진행되었다.
- 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 입법예고되었다.
- 관리급여를 허용하는 법적 틀이 마련된 상태이다.
- 의견수렴 기간은 2025년 12월 17일까지이다.
- 도수치료를 포함한 세부 적용 항목은 아직 확정되지 않았다.
즉, 지금은 “관리급여 제도의 틀을 만드는 단계”이며,
실제 어떤 치료가 포함될지는 추후 논의 결과에 따라 결정된다.
6. 환자에게 생길 변화
제도가 시행되면 다음과 같은 변화가 예상된다.
| 변화 내용 | 설명 |
|---|---|
| 당장 비용 변화 없음 | 대상 항목 확정 전이므로 즉시 적용되지 않는다. |
| 실손보험 보장 방식 변경 가능 | 관리급여 → 급여 취급 → 실손 조건이 달라짐 |
| 병원 간 가격 편차 감소 가능 | 가격 상한 설정 시 가격 통일 가능성 |
| 실손 미가입자의 체감 변화 제한 | 100% → 95%로 부담 차이가 작음 |
7. 정리
관리급여는 비급여 중 관리 필요성이 큰 항목을 정부가 직접 통제할 수 있도록 설계한 제도이다.
도수치료가 여기에 포함될 수 있다는 보도는 사실이지만,
현재 기준으로는 아직 확정된 사실이 아니다.
본인부담률 95%는 “가능한 범위”이며,
실제 적용률·적용 항목·시행 시점은 모두 추후 결정될 예정이다.
실손보험 가입 여부에 따라 환자의 실부담은 크게 다르게 나타난다.
이번 논의는 “도수치료 95% 확정”이 아니라,
비급여를 어떻게 관리할 것인지에 대한 제도 설계 과정이라는 점이 가장 중요하다.
지금은 정보가 빠르게 업데이트되는 시기이므로
추가 발표되는 적용 대상·기준·시행 시점을 꾸준히 확인하는 것이 필요하다.
특히 도수치료나 체외충격파를 이용 중인 환자라면
자신의 실손보험 보장 구조까지 함께 점검하는 것이 도움이 된다.
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